参加をご希望の方は下記に必要事項を記入の上、お送りください。

申込完了後、控えとして記入内容が送信されますので、メールアドレスのご記入を必ずお願いいたします。

記入いただいた個人情報の利用に際しては細心の注意を払い、本セミナーの運営を除く目的には一切使用いたしません。

    必須メールアドレス
    必須メールアドレス確認(確認のためもう一度ご入力ください。)
    必須参加ご希望のセミナー
    ※お間違えのないよう、ご注意ください。
    必須氏名
    必須氏名ふりがな
    必須ご年齢  歳
    必須お電話番号
    任意ご住所  
    必須参加ご希望の方の区分
    任意「当事者の方」または「ご家族の方」とお答えいただいた方
    当事者ご本人の障がい区分をお選びください。
    重複している場合は複数チェックを入れてください。
    任意障がい名  
    任意今回のセミナーをどこでお知りになりましたか?
    必須ご希望の参加方法
    任意「対面」とお答えいただいた方
    当日ご参加いただくにあたって、必要な配慮等ございましたらお書きください。
    任意その他、ご質問等ある方はご自由にお書きください。
    以上の内容で送信しますか?
    今一度内容をご確認いただき、問題無ければチェックを入れて送信ボタンを押してください。